(Be)Handelen op nivo van de stoornis? Adel verplicht!

Algemeen door: Geef uw reactie

Centraal in de behandeling van de fysiotherapeut staat de hulpvraag waarmee een cliënt ons bezoekt. Om te komen tot een zinvolle behandeling, zal een analyse van de hulpvraag aanknopingspunten moeten opleveren. Deze aanknopingspunten kunnen worden geformuleerd naar doelstellingen op fysiotherapeutisch niveau, en doelstellingen op patiënt niveau (zie FysioWeblog).

Als we concluderen dat een stoornis verholpen dient te worden betekend dit dat we antwoord hebben gegeven op:

  1. Wat is het causale verband tussen de stoornis en de hulpvraag?
  2. Wat is de psychometrische kwaliteit van de metingen die we hebben gedaan?

Zonder een goed antwoord te geven op bovenstaande vragen is het behandelen van een stoornis onvoldoende onderbouwd. Het risico is dan groot dat we iets behandelen dat geen resultaat heeft op de hulpvraag. Want als we vinden deskundig te zijn op het gebied van het bewegend functioneren zullen we dat ook moeten onderbouwen. Dat zal niet gaan door ‘alleen’ de hulpvraag via activiteiten en participatie in kaart te brengen. Het vaststellen van een relevante stoornis is essentieel voor het stellen van een indicatie fysiotherapie. Maar alleen dan wanneer er een causaal verband vermoed wordt tussen de aanwezigheid van die stoornis en de hulpvraag. Klinimetrie is hierbij het bindende middel, zie hiervoor deze webpagina.

Het verschil tussen fysiotherapie en niet medisch/paramedische beroepen die zich met de bewegende mens bezighouden is dat wij DE relevante stoornis kunnen diagnosticeren en in verband brengen met de hulpvraag.
Het behandelen van een hulpvraag als; ‘Kunt u mij helpen weer te kunnen traplopen?’ betekend dat we DE stoornis(sen) die dit traplopen beperken opsporen en behandelen.  Het is juist met deze strategie dat we ons handelen transparant kunnen maken. We tonen hiermee aan meer dan een instructeur van bewegen te zijn. Maar het betekent wel dat de bovengestelde vragen aan ons voorgelegd mogen worden. Niet alleen vanuit de eigen beroepsgroep, maar zeker ook door externe. En bedenk dan wel dat U daar goed antwoord op moet kunnen geven, ADEL VERPLICHT!

29 reacties op “(Be)Handelen op nivo van de stoornis? Adel verplicht!”

  1. Peter van der Salm zegt:

    Beste Edwin,

    Inspirerend om met jouw stellingen in deze discussie de maandagochtend te beginnen.

    Wat betreft de diagnostiek en het meten van behandelresultaat kan ik je volgen als het gaat om het belang van een causaal verband tussen een activiteitenbeperking en een stoornis.
    Op dat terrein valt inderdaad nog veel onderzoek te verrichten.
    Ik zie ook dat een dergelijke analyse van bewegen zoals jij voorstaat een MBO-niveau te boven gaat.

    De min of meer daaraan gekoppelde automatische stap ‘……..stoornis opsporen en BEHANDELEN’, vind ik van een heel andere orde.
    Dat op stoornisniverau behandelen lijkt namelijk zo vanzelfsprekend (vanuit de diagnostiek en klinimetrie), maar is dat ook zo?

    Wellicht helpt het in de discussie om deze twee aspecten uit elkaar te halen.

    Met collegiale groeten,
    Peter van der Salm.

  2. Edwin de Raaij zegt:

    Beste Peter,

    dank voor je reactie. Als ik je goed begrijp deel ik je mening wat betreft het NIET automatisch behandelen van de gevonden stoornis. Dat is idd ook niet wat ik voorstel.

    Het is een andere discussie of en op welke manier een relevante stoornis behandeld moet worden. Als je een stoornis in verband brengt met de hulpvraag van de patiënt, wil dat niet zeggen dat je op stoornis nivo (alleen) moet handelen. Wel kun je het affect van je behandeling op stoornis nivo laten, en dat onderscheid ons van andere niet medische en paramedische beroepen die zich bezig houden met de bewegende mens.

    De gevolgen van het werken met dit Fysiometrie model voor het fysiotherapeutisch handelen zal ik in een latere bijdrage uitwerken. Hierin komt dan zeker jouw adagium ‘Fysiotherapie, nee tenzij…’ aan de orde.

    groet en goeds,
    Edwin

  3. Peter van der Salm zegt:

    Beste Edwin,

    Ik wilde inderdaad niet de indicatie tot behandelen ter sprake brengen.
    Stoornissen, voor zover causaal, spelen ook volgens mij een belangrijke rol in diagnostiek, klinisch redeneren om te bepalen of er al dan niet behandeld moet worden en in resultaatmeting van de behandeling.
    Dat is een onderdeel van onze professie en daarmee terecht zoals jij stelt onderscheidend.
    Als behandelen op stoornisniveau superieur is, geldt onderscheid ook daarvoor, doch dat is voor mij nog een vraag.

    Ik ben benieuwd naar je Fsyiometriemodel t.z.t., want ik juich elke poging tot verduidelijking van ons handelen op meta- en mesoniveau toe.

    Met collegiale groeten,
    Peter van der Salm.

  4. Ruud van der Veen zegt:

    Een verband is niet per definitie causaal, laat staan dat de causaliteit voornamelijk van stoornis naar activiteit of participatie loopt. Deze indruk wordt hier wel gewekt.

    Daarnaast kan ik mij beter vinden in de rol voor klinimetrie binnen de fysiotherapie zoals bijvoorbeeld prof. Rikie de Vet deze bepleit in de fysiopraxis onlangs. Met name op activiteiten en participatieniveau om een breder beeld te krijgen van de patiënt. Minder geschikt als evaluatief instrument bij individuele patiënten.

  5. Peter van der Salm zegt:

    Beste Ruud,

    In deze discussie is het volgens mij van belang het begrip causaliteit (waar zelfs filosofen het niet eens zijn over de inhoud van dit begrip) apart te bezien in de diagnsotiek en het behandelen.

    Wat betreft de ICF waarschuwt de WHO al dat niet automatisch verondersteld moet worden dat er een causaal verband zou bestaan tussen de verschillende klassen.
    Maar dat zegt gelijktijdig dat er mogelijk wel een causaal verband zou kunnen zijn.

    Mijn stelling is dat we als fysiotherapeuten zo ‘gevangen’ zitten in de superioriteit van het eerst voorwaardelijk moeten behandelen op stoornisniveau, dat we stoornissen zien die er objectief soms helemaal niet zijn, of stoornissen ten onrechte beschouwen als causaal voor beperkingen van activiteiten en participatie.
    De diagnosen aspecifieke rug- en nekklachten zijn daarvan een voorbeeld en wanneer blijkt dat behandelen op het niveau van activiteiten/participatie daarbij veel betere resultaten oplevert, moet je dat causale verband idee loslaten (prof. R. de Vet).
    Voor mij betekent dat niet dat je dat voor het hele domein fysiotherapie zou moeten wegdoen, want er zijn voorbeelden te over waar het wel (diagnostisch/klinimetrisch)uitermate nuttig is.

    Met collegiale groeten,
    Peter van der Salm.

  6. Ruud van der Veen zegt:

    Beste Peter,

    ik ben het met je eens wat betreft de causaliteit. De mogelijkheid tot causale verbanden wordt in dit voorgestelde model echter centraal gesteld. Bij de diagnoses aspecifieke rug- en nekklachten zul je ook stoornissen kunnen vinden. Het gaat om het aangrijpingspunt in je diagnostiek en behandelen. Ik las ook het voorbeeld van niet kunnen traplopen vanwege spierzwakte van de quadriceps….het verbeteren van de spierkracht betekent echter niet automatisch een verbetering van het traplopen, hier is ook wel literatuur over. Dit simpele voorbeeld geeft volgens mij de valkuilen van dit model prima weer.

    Laat staan als je het model loslaat op een fragiele populatie met veel multimorbiditeit.

  7. Peter van der Salm zegt:

    Beste Ruud,

    Je kunt altijd uitzonderingen verzinnen, doch in veel gevallen zal er in het gegeven voorbeeld diagnostisch een causaal verband bestaan tussen spierzwakte van de m. quadriceps en het niet goed kunnen traplopen.
    Dat daarover soms niet geklaagd wordt en dat het soms niet behandeld kan worden is hier even niet aan de orde.
    Is het wel behandelbaar, dan is het logisch te veronderstellen dat indien je dat doet op stoornisniveau en dit verbetert, het traplopen dat eveneens doet, tenzij een patient zijn of haar gewonnen spierkracht niet meteen automatisch omzet in beter traplopen.
    Dan moet je als fysiotherapeut ook hieraan aandacht besteden.
    Of deze volgorde, eerst stoornissen en dan evt. activiteiten altijd superieur is, is voor mij echter nog wel een vraag.

    Zie jij het uitgewerkte voorbeeld anders?

    Met collegiale groeten,
    Peter van der Salm.

  8. Ruud van der Veen zegt:

    Beste Peter,

    Er zijn natuurlijk altijd uitzonderingen te verzinnen. Maar als het voorbeeld voor het model al een uitzondering is dan lijkt me dat typerend.

    De conclusie die je mag trekken uit onderzoek naar functionele uitkomsten van spierkrachttraining is dat een spiergroep isoleren voor krachttraining en een gelijktijdige vooruitgang in functioneren verwachten te simplistisch is.

    een mooi voorbeeldje om dit te illustreren is onderzoek van Rutherford et al uit 1988 (om ook even aan te geven dat we niet over nieuwe inzichten praten). Hierin werd bij proefpersonen de maximale power output getest op een isokinetische fiets. Vervolgens 12 weken quadriceps training waarbij de kracht gemiddeld met 180% verbeterde. Bij het hertesten op de isokinetische fiets bleek er echter geen verschil in maximale output.

    ik ben dus tegen deze kunstmatige opdeling in FT en PT niveau.

  9. Edwin de Raaij zegt:

    Beste Ruud,

    laat ik beginnen met een cliche, een model is altijd een versimpeling van de werkelijkheid en zal de echte werkelijkheid nooit kunnen beschrijven.

    Wel kun je een model gebruiken om op een deel van de werkelijkheid meer (in)zicht te krijgen. Een model moet ook getoetst worden, en dat doe jij met behulp van een studie van Rutherford. Ik waardeer het zeer dat je een mening hebt die vanuit een argument op basis van onderzoek is gevormd. Dat maakt discussiëren voor mij ook een uitdaging.

    Ik verschil van mening over de waarde van je argument wat betreft de verwerping van het Fysiometrie model. In het model gaat het om de relatie tussen een stoornis en de hulpvraag van de patiënt. In je argument is daar geen sprake van. Immers Rutherford heeft onderzoek gedaan in een gezonde populatie. Hiermee kun je vraag 1 die ik in mijn bijdrage stel dus beantwoorden met: er is geen stoornis waaraan gewerkt wordt in de studie van Rutherford, laat staan een relatie met een hulpvraag.

    Je argument vind ik juist een voorbeeld van hoe zorgvuldig we dus moeten kijken naar het vaststellen van DE relevante stoornis als we een model als Fysiometrie willen gebruiken. In die zin heeft collega Peter van der Salm gelijk met het onderscheid tussen diagnostiek en behandelen.

    Nog een vraag:
    Kun je een voorbeeld noemen uit je dagelijkse praktijk waarbij je een indicatie fysiotherapie hebt gesteld zonder dat je een aannemelijk causaal verband tussen de stoornis en de hulpvraag verondersteld?

    groet en goeds,
    Edwin

  10. Peter van der Salm zegt:

    Beste Edwin en anderen,

    Fysiopraxis nr. 10 oktober 2010: Wim Hullegie en Paul Helders bepleiten, zoals ik het maar samenvat, een model voor de fysiotherapie dat nadrukkelijk voor het behandelen niet alleen uitgaat van het stoornisdenken.

    Met collegiale groeten,
    Peter van der Salm.

  11. Frank Gijsbertsen zegt:

    Beste Edwin en anderen,

    Als fysiotherapeut kan je de stoornissen in functie, beperkingen in activiteiten en participatie in kaart brengen volgens de ICF. Dit doe je middels de anamnese maar ook de klinimetrie is hierbij onmisbaar. Je wilt immers graag de stoornissen in functie en beperkingen in activiteiten zoveel mogelijk objectiveren. Al deze metingen (vragen uit de anamnese zijn ook metingen) kan je noteren in een Rehab Problem Solving (RPS) formulier. De eerste 2 stappen binnen het klinisch redeneerproces zijn nu doorlopen (inventariseren en beschrijven). Hierna komt m.i. de fase waar het in deze discussie om gaat, namelijk het verklaren. Hieronder valt het verklaren van klachten vanuit medisch-biologisch perspectief (causaliteit, hier kom ik later op terug), verklaren van relaties tussen domeinen van de ICF, bepalen van consistentie van gegevens, benoemen van belemmerende factoren voor herstel. Je gaat nu dus pijlen trekken in het RPS formulier. (is de beperkte ROM (stoornis in functie) van de knie verklarend voor het niet goed kunnen traplopen (beperkte activiteit). Hierna komt de beslissingsfase, het betreft een indicatie voor fysiotherapie indien het gezondheidsprobleem en het beinvloeden van factoren die (mede) bepalend zijn voor de functionele status vallen binnen het domein van de fysiotherapie. Je gaat dus behandelen op stoornis nivo (verbeteren van de ROM van de knie) om zo een vermindering te krijgen van beperking in activiteiten (traplopen). Deze activiteit moet je dan wel meenemen in het behandel traject. D.m.v. van de klinimetrie evalueer je het effect van je behandeling. Indien de verminderde ROM niet verklarend is voor de beperking in activiteiten (er van uitgaande dat de hulpvraag natuurlijk niet de beperkte ROM is maar de beperking van het traplopen) dan is er geen indicatie om te gaan mobiliseren. Het verklaren van de klachten vanuit bewegend functioneren is dus de belangrijke stap voordat je gaat beslissen over welke interventie.
    Ik wil nog even terugkomen op causaliteit. Binnen het domein van de fysiotherapie bestaan er nauwelijks causale relaties. Ter illustratie zonder griepvirus kan je geen griep krijgen, terwijl het hebben van het griepvirus niet perse tot het hebben van de griep hoeft te resulteren. Er is dus een causale relatie tussen het hebben van de griep en het hebben van het griepvirus.
    Wat betreft “best evidence”, multimodale fysiotherapie (bijv. mobiliseren en oefentherapie; hands on en hands off) is vaak de behandeling met het beste bewijs voor effectiviteit.

  12. Peter van der Salm zegt:

    Beste Frank,

    Je geeft een mooie uitleg van het klinisch redeneren m.b.v. het RPS-formulier.
    Overigens is de beslissingsfase ook al een onderdeel van het verzamelen, want waarom vind je iets relevant om te noteren?
    Ik meen te lezen dat je hierbij soms gebruik kan maken van de rehabilitation cycle (RC), een proces waarbij je een behandelproces inzet vanuit een ‘black box’.
    Dat raakt rechtstreeks, zoals wij dat als fysiotherapeuten gebruiken, aan het begrip causaliteit.
    Als we niets over causaliteit weten, resteert de RC.
    Indien we wel iets weten over causaliteit, moet dat meegenomen worden in een relatieschema binnen het RPS.
    Ik ben het met je eens dat we in de fysiotherapie veel te snel onwetenschappelijk stellen dat er causaliteit bestaat tussen stoornissen en beperkte activiteiten/participatie.
    Het simpele feit dat sommige interventies evident werkzaam zijn, behoeft nog niet te betekenen dat de onderliggende veronderstelde causaliteit aanwezig is.

    Met collegiale groeten,
    Peter van der Salm.

  13. Frank Gijsbertsen zegt:

    Edwin stelde de volgende vraag:
    “Kun je een voorbeeld noemen uit je dagelijkse praktijk waarbij je een indicatie fysiotherapie hebt gesteld zonder dat je een aannemelijk causaal verband tussen de stoornis en de hulpvraag verondersteld?”
    Indien de stoornis in functie niet verklarend is voor de hulpvraag dan is er m.i. geen indicatie voor fysiotherapie (voor wat betreft het behandelen van die stoornis).
    De KNGF richtlijn lage rugpijn adviseert om bij een 2b en 3b profiel primair de behandeling te richten op het activiteiten nivo en niet op stoornis nivo. In deze is er dus een indicatie voor fysiotherapie waarbij er waarschijnlijk geen (causaal) verband is tussen de stoornis in functie en de beperking in activiteiten en daarmee de hulpvraag.

    Als je een behandeling gaat inzetten vanuit een black box (ik interpreteer het begrip black box als dat je geen idee hebt wat de oorzaak is van de stoornis in functie en beperking in activiteiten; graag correctie als dit een ander begrip is) dan ga je zomaar een interventie doen en hopen dat het een resultaat geeft. Er is m.i. dan geen indicatie voor fysiotherapie omdat je niet weet of er factoren zijn die je kunt beinvloeden en valt het dus buiten het domein van de fysiotherapie.

  14. Ruud van der Veen zegt:

    Ik vond de laatste fysiopraxis inderdaad een verhelderend themanummer dat goed aansluit bij de discussie hier.

    Om ook nog even antwoord te geven op de vraag of ik zonder aannemelijk causaal verband een indicatie fysiotherapie stel in mijn praktijk. Regelmatig, en met name bij de doelgroep geriatrie en neurorevalidatie, stel ik een indicatie op activiteiten- en/of participatieniveau. Dat is overigens iets anders dan het stoornisniveau niet meenemen in je onderzoek of klinisch redeneren.

    Het model voor klinisch redeneren zoals Edwin voorstelt lijkt enigszins gebaseerd op het RPS, maar is uitgebreid met de kunstmatige tweedeling tussen patient- en therapeutniveau. Hierdoor wordt volgens mij ergens de nadruk gelegd, waar deze heel vaak niet moet liggen. Wat het klinisch redeneren betreft geef ik de voorkeur voor het gebruik van de HOAC II, al is het alleen al vanwege het feit dat je er constant aan wordt herinnert dat je met hypotheses werkt ipv causaliteiten.

  15. Edwin de Raaij zegt:

    Beste Ruud,

    juist in de HOAC II wordt je gevraagd om zogeheten PIPs (patient identified problems) en NPIPs (non patinet identified problems) te formuleren op grond waarvan je de hypothese onderbouwd. De NPIPs zijn wat mij betreft een goed voorbeeld van wat in het Fysiometrie model wordt verstaan onder doelstelling op FT-nivo.

    Beste Frank,
    na de vraag van mij om een casus bleef het stil.
    Je voorbeeld vanuit de MT-richtlijn is mooi. profielen 2b en 3b (o.a. gele vlaggen) herbergen toch een aanpak op stoornis nivo in zich?

    groet en goeds,
    Edwin

  16. Ruud van der Veen zegt:

    Beste Edwin,
    Over de oorsprong van een geidentificeerd probleem heb je gelijk. Dat staat echter niet gelijk aan doelstelling. De tekst hieronder illustreert volgens mij het verschil tussen de HOAC en fysiometrie;

    “The dual problem lists, one for PIPs and one for NPIPs, are merged into a single problem list as one proceeds through the algorithm. Throughout the rest of the algorithm, the source that identified the problem is not a concern. What is critical, however, is that therapists manage anticipated and existing problems differently, and the algorithm provides parallel paths for the management of the 2 types of problems.”

  17. Frank Gijsbertsen zegt:

    Beste Edwin,

    Bij de 2b en 3b profielen vanuit de MT richtlijn behoren de volgende verrichtingen: informeren/adviseren, oefenen en sturen van functies en activiteiten, stimuleren van de participatie, en op de laatste plaats eventueel teweegbrengen van articulaire bewegingen. Deze laatste verrichting (manuele therapie in engere zin) is m.i. een aanpak op stoornis (in functie) nivo. In die zin is er dus een aanpak op stoornis nivo mogelijk bij een 2b en 3b profiel. De eerste 3 genoemde verrichtingen zijn verrichtingen op activiteiten en participatie nivo (manuele therapie in ruimere zin) en dienen de primaire verrichtingen te zijn.

  18. Frank Gijsbertsen zegt:

    Beste Edwin,

    Kan je mij uitleggen wat het verschil is tussen het fysiometrics model en de manier waarop RPS formulier gebruikt wordt zoals beschreven door Steiner (Steiner W A, Ryser L, Huber E, Uebelhart D. Use of the ICF model as a clinical problem-solving tool in physical therapy and rehabilitation medicine. Phys Ther. 2002;82:1098-107.)

  19. Peter van der Salm zegt:

    Beste Frank,

    Ik ga in het kader van HOAC II dit document (http://www.surfsharekit.nl:8080/get/smpid:2930/DS1/)maar eens bestuderen.
    Nieuw voor mij.
    En wat die ‘black box’ betreft, daar heb ik de volgende redenering voor.
    Ik kom vaak genoeg bij mijn klinische redeneren de situatie tegen dat, op welk niveau dan ook, niet goed duidelijk is wat door wat komt.
    Dan formuleer ik een ‘als dit, dan dat’ hypothese.
    Zonder positief effect (vooraf geformuleerd effect met daarbij eveneens een tijdsaanduiding), ga ik op zoek naar een andere waarschijnlijke hypothese.

    Met collegiale groeten,
    Peter van der Salm.

  20. Edwin de Raaij zegt:

    Beste Ruud,

    oorsprong en doelstelling zijn idd niet gelijk als je met doelstelling bedoeld de weg die bewandeld wordt om een hulpvraag ‘op te lossen’. Een stoornis op functieniveau kun je prima oplossen door een weg op activiteiten niveau te bewandelen. Waar het mij om gaat is dat de fysiotherapie wel de stoornis moet meten om te weten of de indicatiestelling voor fysiotherapie wel terecht geweest is. We kunnen hier ons bestaansrecht aan ontlenen. Immers oefenen op activiteiten niveau kan ook door een niet fysiotherapeut uitgevoerd worden. Zo kunnen we ook de stelling ‘Indicatie fysiotherapie?: nee, tenzij….’ vorm geven.

    Beste Frank,

    het RPS is zeker een basis waaruit Fysiometrie is opgebouwd. De gebruikte terminologie ontleend zich ook aan de ICF. De focus bij Fysiometrie ligt naast een aannemelijk causaliteitsverband in de kwaliteit van de meetverrichting. Die kent een centrale plaats, en uit zich in de vraag; Wat is de psychometrische kwaliteit van de meetverrichting.

    Beste Peter,

    geweldig! Zo werkt m.i. klinisch redeneren in de praktijk. En voor mij geld vaak bij ‘als dit dan dat’ als een stoornis een verband kent met de hulpvraag dan pak ik de stoornis aan en monitor ik het effect op de hulpvraag. Veranderd de hulpvraag niet en bv. de stoornis wel dan is mijn aanname onjuist en moet ik terug in mijn klinisch redeneer proces.

    groet en goeds,
    Edwin

  21. Peter van der Salm zegt:

    Beste Ruud,

    Lees ik het goed dat de HOAC de opstelsom is van RPS, Rehab CYCLE en daar bovenop het klinisch redeneren?

    Beste Edwin,

    We ontlenen ons bestaansrecht inderdaad mede aan het feit of we kunnen beredeneren of er een indicatie is voor fysiotherapie.
    Daarbij is biomedische kennis nodig, causale verbanden kennen(voor zover die bekend zijn) klinimetrie en klinisch redeneren.
    Dat doet niets af aan het feit dat ook anderen zich op uitvoerend bezig kunnen houden op activiteitenniveau.
    ‘Niet het doen, maar het denken achter het doen maakt het onderscheid.’

    Met collegiale groeten,
    Peter van der Salm.

  22. Ruud van der Veen zegt:

    Beste Edwin,

    Ik ben het er niet mee eens dat de fysiotherapie zijn bestaansrecht kan/moet ontlenen aan het meten op stoornisniveau bij de individuele patiënt. Ik denk dat we die bewijslast meer moeten leggen bij de wetenschap. Dat is namelijk het bestaansrecht van de fysiotherapiewetenschap. Meten in de praktijk moet vooral een toegevoegde waarde hebben op de klinische blik en vooral geen bezigheidstherapie worden. Als we volgens mij werkelijk gaan kijken naar wat de psychometrische waarde van testen is zoals ze nu worden uitgevoerd in de fysiotherapie, is een groot deel waardeloos.

    Beste Peter,

    Een optelsom durf ik niet direct te zeggen, het heeft zowel aspecten van de rehab cycle en het RPS in zich. Echter ook allemaal gestoeld op het klinisch redeneren volgens het biomedisch denken.

  23. Frank Gijsbertsen zegt:

    Beste Ruud,

    Ik ben het met je eens dat de wetenschap een belangrijke rol speelt. Echter binnen het Evidence Based Practice is de externe evidentie (wetenschappelijk bewijs) slechts 1 van de 3 pijlers. Klinische expertise en patient values zijn net zo belangrijk. Daar waar deze 3 facetten elkaar overlappen spreek je van EBP (Sackett). Bij de externe evidentie gaat het om het best beschikbare bewijs. Ik ben het dus volledig met je oneens met jou stelling dat de testen zoals ze nu worden uitgevoerd voor een groot deel waardeloos zijn als je kijkt naar de psychometrische waarde van de testen. Je spreekt van psychometrische eigenschappen daar waar je de psyche meet zoals bij vragenlijsten. Bij het meten van ROM, spierkracht etc is het beter om over validiteit te spreken. Maar dit is dus een taal issue. Waar het volgens mij “mis gaat” binnen de fysiotherapie is het toepassen van de 5 stappen van het EBP (1. ask, 2. access, 3. appraise, 4. apply, 5. audit) omdat de fysiotherapeut hier niet of onvoldoende in is geschoold. Stap 3, het kritisch beoordelen van de literatuur (studies) is erg lastig, het beoordelen van de interne en externe validiteit is niet iets wat je kan doen na even het abstract te hebben gelezen. Bij iedere meting, test, vraag etc die je doet moet je jezelf afvragen waarom je het doet en wat het verandert in je beleid (moet je nog meer testen doen of moet je juist gaan (be)handelen. Dit alles doe je om je klinische onzekerheid zo veel mogelijk te verkleinen. Zoals je terecht opmerkt is meten om te meten een soort bezigheidstherapie. Echter als je gaat wachten tot de wetenschap met een test komt die precies geschikt is voor jou praktijk situatie dan zal je nooit aan meten toekomen. Meten is essentieel maar je moet kritisch kijken naar wat je meet, hoe je het meet en wat je er mee doet. Dit kan alleen als je alle facetten van het meten meeneemt (sensitiviteit, specificiteit, voorspellen waarde, voorafkansen etc. wellicht een mooi onderwerp voor een nieuw topic). Als je niet meet en alleen gebruik maakt van de pijlers klinische expertise en patient values dan ben je niet meer EBP bezig en onthou je de patient wellicht de meest optimale zorg.

    Beste Peter,

    De HOAC II is een manier van klinisch redeneren en niet een optelsom van de rehabcycle en het RPS. De rehab cycle is een eigen manier van klinisch redeneren en het RPS formulier is slechts een hulpmiddel om de onderdelen van de ICF te noteren om op een overzichtelijke manier verbanden binnen de domeinen van de ICF te kunnen leggen.

    Beste Ruud,

    M.i. is het niet allemaal gestoeld op het klinisch redeneren volgens het biomedisch denken (want dan zou je juist alleen maar op stoornis nivo denken) maar op een bio psychosociaal model.

  24. Ruud van der Veen zegt:

    Beste Frank,

    Om completer te zijn had ik misschien de term klinimetrische eigenschappen moeten gebruiken, validiteit alleen dekt de lading niet. Maar dit is inderdaad een taalissue.
    Het gebruik van meetinstrumenten staat niet gelijk aan een volledige pijler van het EBP. Ik heb niets tegen het gebruik van meetinstrumenten, daar ben ik juist voor. ik heb iets tegen het onnodig gebruik van meetinstrumenten. Daar zijn we het denk ik niet oneens. Het gevaar bestaat dat de klinische onzekerheid wordt verkleind door schijnzekerheid te creëren.

    Wat betreft de wetenschap reageerde ik op de opmerking dat we ons bestaansrecht kunnen ontlenen aan het meten van de stoornis. Ik denk de bewijslast voor het bestaansrecht van fysiotherapie niet bij de individuele therapeut ligt.

  25. Frank Gijsbertsen zegt:

    Beste Ruud,

    Zoals je terecht opmerkt staat het gebruik van meetinstrumenten inderdaad niet gelijk aan een volledige pijler van EBP. Het gebruik maken van meetinstrumenten is slechts een klein onderdeel voor externe evidentie.
    Ik denk dat we ons bestaansrecht ontlenen aan het meten van de stoornis EN het meten van beperking in activiteiten en participatie. Juist de kracht van de fysiotherapie ligt in de totale benadering van de patient. Zoals beschreven door Wilson & Cleary in het “functional health model”.
    Het toepassen van de “bewijslast” ligt natuurlijk wel bij de individuele fysiotherapeut en dat is m.i. op dit moment een lastig issue (zoals ik in een vorige reactie beschreef).

  26. Peter van der Salm zegt:

    Beste Frank,

    Die ‘totale benadering’ waaraan we als fysiotherapeuten ons bestaansrecht ontlenen (en ter onderscheid van anderen) is m.i. vooral gebaseerd op onze diagnostische kennis en vaardigheden.
    Daarbij komen alle tekstvakken van het RPS-formulier en daarbinnen het klinisch redeneren aan de orde.
    Wat de fysiotherapeut vervolgens in de uitvoering doet is minder onderscheidend.

    Met collegiale groeten,
    Peter van der Salm.

  27. Lisette Outdendijk zegt:

    Beste collegae’s

    Erg leuke discussie en prettig om te merken dat ik niet de enige ben. In deze discussie komt naar voren dat iedereen op zoek is naar antwoorden, duidelijkheid, uniformiteit, etc. In mijn ogen hoort iedere fysiotherapeut (of zelfs zorgverlener) dat te doen, zodat de kans op de beste zorg het grootst is. Helaas is het, ik denk voor ieder mens, moeilijk om zelfkritisch te zijn en ‘het oude, bekende’ los te moeten laten. Ook denk ik dat niet iedere fysiotherapeut op de eerste plaats denkt aan zijn/haar individuele patiënt, maar ook (vooral) bezig is met zakelijke belangen zoals het draaien van goede omzet of het hoofd boven water kunnen houden. Is er geen causaal verband tussen deze aspecten en het al dan niet juist benaderen en behandelen van de patiënt te vinden?

  28. Peter van der Salm zegt:

    Beste Lisette,

    Wat is fysiotherapie?

    Volgens mij is dit begrip inmiddels zo vaag geworden, dat veel te veel persoonlijke meningen daaronder vallen.
    Dat past leuk in het huidige tijdsbeeld (ieder mag een mening hebben) doch is killing voor ons imago.

    Met collegiale groeten,
    Peter van der Salm.

  29. Lisette Outdendijk zegt:

    Hoi Peter,

    Mee eens!
    Wat mij bijvoorbeeld verbaast, is het voetstuk waarop wij staan (met ons lullige behandeltariefje, bepaald door de overheid en zorgverzekeraars) en het voetstuk waarop bijvoorbeeld medisch specialisten staan. Tien jaar geleden werd nog zo’n beetje iedere pijnlijke rug geopereerd. Nu is dat veelal conservatief; ons vak dus. Zien we daar enige vorm van waardering of erkenning voor terug? Nee, niets dan argwaan en wanvertrouwen.
    Zijn de zorgverzekeraars ook zo lullig om het tarief van hen te verlagen, omdat het toch niet zo succesvol bleek om te snijden (net zoals met de meniscus, arthrose, etc.) Ik zie hun salaris onevenredig stijgen over de jaren en wij worden hard uitgelachen. Eigenlijk zijn er een heleboel mensen die goed geld verdienen doordat er fysiotherapeuten bestaan! En het aller lulligste is: als je bovenstaande discussie aangaat, dan wordt je neergezet als iemand die zich negatief uit en zijn eigen graf graaft…… Dus: we blijven altijd chaotische slaafjes en ja knikkers van patienten, artsen, zorgverzekeraars, opleiders en collegae.

    Zo ervaar ik het. En ik moet zeggen; ik kan er nog mee leven ook 😉

    Vriendelijke groet,
    Lisette

Plaats uw reactie

U moet ingelogd zijn om een reactie te plaatsen.

WP Theme & Icons by N.Design Studio
Berichten RSS Reacties RSS Inloggen