In de afgelopen jaren is de beleving in de fysiotherapie dat we ons moeten richten op het behandelen beperkingen die mensen ervaren in activiteiten en participatie. Het behandelen op nivo van functie ‘lijkt’ volledig te zijn verdwenen.
Jammer want het behandelen van een afwijkende functie (=stoornis) is de core business van de fysiotherapie.
Ik denk dat iedere moderne fysiotherapeut behandeldoelen op activiteiten en/of participatie nivo opstelt. Dat is prima, vaak sluiten deze doelen aan bij de hulpvraag van de patiënt. Stel dat iemand werkverzuim heeft en minder beweegt vanwege een hoofdpijnklacht, dan is het prima om doelen op te stellen over terugkeer naar werk en het weer hervatten van sport. Maar als er geen doelen op functie nivo worden opgesteld dan kunnen we helaas niet vaststellen of fysiotherapie zin heeft gehad. Immers een fysiotherapeut behandeld altijd een stoornis. En als deze niet in een behandeldoel wordt opgenomen heb je geen idee of je therapie werkzaam geweest is.
Voor een casus die bovenstaande illustreert verwijs ik graag naar deze webpagina.
Willen we ons blijven onderscheiden dan moeten we helderheid bieden over datgene waar we goed in zijn. En dat is het behandelen van de hulpvraag van de patiënt vanuit een indicatie fysiotherapie die gesteld is op een stoornis.
49 reacties op “Terug naar het behandelen van de stoornis!”
Plaats uw reactie
U moet ingelogd zijn om een reactie te plaatsen.
augustus 31st, 2010 at 11:42
Hoi Edwin,
Goed dat je dit aan de orde stelt. Ik vertaal je opmerking naar het hands-on en hands-off handelen. Vroeger (voor ik afstudeerde in 1990) was alles hands-on en nog maar heel weinig hands-off. De afgelopen jaren is ons handelen erg verschoven richting hands-off handelen en zitten we nog maar erg weinig aan de patient. Hier schuilt het grote gevaar in dat we dit deel van ons domein (het oefenen van patienten) gaan verliezen aan de sportscholen die zich hier nu al aktief op richten. Het is dus erg belangrijk een goede balans te vinden tussen hands-off en hands-on handelen, waarbij je hands-on prima voorwaardescheppend kunt werken om vervolgens hands-off op participatie nivo de patient te trainen. Mijn vraag is dan echter wel: heeft de algemeen praticus op lange termijn nog baanzekerheid of zal de vraag naar specialisaties (bv manueel therapie) erg gaan toenemen??
Groet
Roy Jansen
augustus 31st, 2010 at 14:58
Roy
Maakte zelf mee,dat een Menschendieck-therapeute ineens weer begon te masseren terwijl ze nog geeneens de opleiding voor heeft gehad.
Dat zie je nou met dat Off-hands gedoe.Andere nemen de draad op!
Vandaar dat ik ermee ga kappen(weer een minder!)
september 1st, 2010 at 07:53
Beste Roy,
ik begrijp je vertaling naar hands-on / off. Met hands-on lijk je meer stoornis gericht te werken.
Wel denk ik dat met we met de diverse hands-off interventies ook gericht zijn op het herstel van een stoornis. Denk maar eens aan de doelen die we allemaal uitspreken bij het oefenen van patiënten:
– toename uithoudingsvermogen
– toename kracht
– toename mobiliteit etc.
Allemaal doelen die functies verbeteren. Dus hands-off is niet per definitie iets wat niet op stoornis nivo aangrijpt.
groet,
Edwin
september 1st, 2010 at 09:46
Beste collegae,
Het hands-on werken is typisch ons domein, het domein van hands-off werken delen we met vele andere disciplines, de sportscholen ruiken hun kansen en spelen hierop in.
Het verbeteren van de grondmotore eigenschappen in relatie tot de functionele status van de patient is een fysiotherapeutische behandelindicatie. Maar waar ligt de grens met het “gymen”? Los van de discussie over wie de rekening moet betalen is het belangrijk om het grijze gebied tussen werkelijke fysiotherapie en veredelde fitness zo klein mogelijk te houden. Anders doen we onze beroepsgroep op korte termijn werkelijk de das om.
Roy
september 1st, 2010 at 14:49
Ben veel klanten verloren met dat Hands-off-gedoe.
Roy heeft gelijk,anderen met minder papieren of opleiding,gaan hieronder door met hun prijzen-en direkt met de komende ketenzorg gaat dit nog meer op dan nu het geval is!Hier of daar sporadisch een therapeut voor verantwoording of toezicht(geeft aanzienlijk veel werkloosheid van de vakgenoten!).
Dank je wel beroepsvereninging
september 1st, 2010 at 14:56
Beste Jan, ik begrijp werkelijk niet wat de beroepsvereniging (RGF / KNGF) hiermee van doen heeft. Ketenzorg (integrale bekostiging) is een bedenksel van de minister (zijn ambtenaren) waar de beroepsvereniging mee probeert om te gaan. Dat een groot gedeelte van het hands-off werken straks – in mijn visie – niet meer tot ons domein behoort is iets wat de beroepsgroep zelf voor zijn rekening moet nemen. Het is flauw dit in de schoenen van de beroepsvereniging te schuiven. Als wij onze meerwaarde ten opzichte van de sportinstructeur niet duidelijk kunnen maken in dit gedeelte van ons vak is het logisch dat gekozen wordt voor een goedkopere oplossing.
Roy
september 1st, 2010 at 22:03
Ik heb samen met een collega een bescheiden eigen praktijk naast ons dienstverband. Wij spelen juist erg in op hands-on. Héél veel van onze klanten lopen weg bij de grote praktijken, juist omdat daar zoveel hands-off wordt toegepast: ‘hoe is het gegaan mw?; dan doen we vandaag dit en dat apparaat; als het te zwaar wordt dan even 2 kilo minder; als er wat is dan roept u maar even, ik ben hiernaast….’
En dan maar te zwijgen over zaken als massage of fysiotechniek. Dit lijkt haast wel een taboe. Klanten geven echt aan dat zij het enorm waarderen dat wij echt hands-on met hen bezig zijn. Deze verschuiving gaat de komende tijd steeds verder plaatsvinden; let op mijn woorden. De tijd van veredelde sporschool bij de fysiotherapeut gaat over en de tijd van behandeling op stoornis niveau (hands-on! therapie) komt terug!
september 2nd, 2010 at 10:31
Beste collega’s,
Hands on, hands off daar gaat het toch niet om. De kwalitatief beste behandeling voor de klant. Zijn we druk alles evidence te maken, doen we ons best op Masternivo om te onderbouwen waarom we iets doen dan staan we toch voor ons product (goed onderbouwd). Dan praten we toch niet over …de veredelde sportschool bij de fysiotherapeut..; kom gerust eens meepraten hoe wij in 15 sportscholen fysiotherapie aanbieden. Kom meepraten over ons kwaliteitsbeleid, onze certificeringen, onze geprotocolleerde zorg, ons onderwijs/scholingsbeleid. Dan hebben we het echt niet over …de verdelede sportschool bij de fysiotherapeut…
Iets genuanceerder mag wel. Wanneer wij een goed product leveren en de klant duidelijk maken wat we leveren (we moeten dat wel communiceren)dan zijn we toch niet bang voor andere beroepsgroepen die zich ook bezighouden met bewegen (sportinstructeur) en wellbeing (masseurs) van klanten. Met hen kunnen we juist goed samenwerken. Ietsje positiever en denken vanuit eigen kracht en kunde, we hebben een geweldig mooi beroep en de kansen in de toekomst zijn groots.
Daan Spanjersberg
september 2nd, 2010 at 21:10
LS,
als de discussie verengt wordt naar hands off – on, dan is de strekking van het verhaal niet goed overgekomen.
Het gaat er niet om wat beter is; off – on. Het gaat erom dat de fysiotherapie zich weer meer moet realiseren dat de stoornis er toe doet. En dat heeft feitelijk niets te maken met hands off – on werken.
Voor wie dit niet duidelijk is dan nogmaals eens de videopresentatie bekijken.
groet en goeds,
Edwin
september 2nd, 2010 at 21:45
Dag Edwin,
Dan hebben wij elkaar in ieder geval goed begrepen. Blijft staan dat richten op stoornisnivo wel zeer beperkt is. Wanneer we uitgaan van ICF is dat denk ik een betere insteek om disfunctioneren van bewegend functioneren (core busines fysiotherapie) te benaderen.
Daan Spanjersberg
september 2nd, 2010 at 21:50
Beste collegae,
Het gaat ook hier weer om evenwicht of evenwichtigheid in redeneren. Niemand zal verkondigen dat het klassieke gymen niet tot ons domein behoort, sterker nog het is onze basis. Waar het mank gaat is het moment dat de toegevoegde waarde van de fysiotherapeut in de oefenzaal niet zichtbaar gemaakt kan worden. Een goed opgeleide fintessinstructeur (wij hebben er voldoende lopen) kan prima ook een inschatting maken van belasting – belastbaarheid. Fysiotherapie is meer, daarom pleit ik voor een solide evenwicht en ben ik ervan overtuigd dat doordacht hands-on werken niet op de achtergrond mag komen te staan, inclusief sommige applicaties…..
Greetz
Roy
september 2nd, 2010 at 22:40
Een klant komt met een hulp vraag. Eind vorig jaar in 1 week via dtf dezelfde klachtenbeschrijvinging gehad van 2 pt. Stagiaire deed beide intakes en heeft in Groningen geen les gehad in massage. Eerste pt was off en wat hij vanuit zijn studie had geleerd klopte dat ook. 2de was zijn voorstel hetzelfde alleen wilde ik hands-on. De vrij komende emoties door de massage maakte de therapie al tot een succus.
Off of on denk ik verschilt per pt het verhaal erachter en de oorzaak zijn belangrijk. Vertel mijn pt
september 2nd, 2010 at 22:44
Altijd dat je het kan vergelijken met een spaghetti stengel. En die uitleg mag je mezelf komen vragen.
september 3rd, 2010 at 15:51
Beste Edwin,
Hieronder mijn definitie van fysiotherapie.
Jouw pleidooi valt daaronder doch is mij te ‘eng’.
En de discussie hands on-off vind ik een lastige.
Als daarmee bedoeld wordt dat met hands on het wegnemen van belemmering van herstel sneller of kwalitatief beter gaat (claims van allerlei manueel therapeuten en masseurs) dan wanneer je er met je handen afblijft, dan zou ik op dat specifieke punt daar weleens bewijs van willen zien.
Dat laat onverlet dat het een groot goed is dat wij met onze handen aan het lijf van een patient mogen zitten.
Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.
‘Fysiotherapie is het onderzoeken en begeleiden van belemmeringen van natuurlijke herstel- en aanpassingsprocessen van het menselijk bewegend functioneren, met als doel bij te dragen aan kwaliteit van leven van de patiënt door middel van advies, bewegingstherapie, massagetherapie en fysische therapie in engere zin.’
september 4th, 2010 at 15:21
Het behandelen met massage is taboe geworden,therapeut kan voor mij de boom in de oefeningen kan ik wel op internet vinden, passend bij de klacht.
september 4th, 2010 at 20:53
Beste Peter van der Salm,
jij zou weleens bewijs willen zien. Ik kan je op je wenken bedienen 😉
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20813577
Is dit het soort publicatie waarmee we in de fysiotherapie de aandacht voor stoornissen weer wat meer aandacht kunnen/moeten geven?
groet en goeds,
Edwin
september 6th, 2010 at 11:00
Beste Edwin.
1. Dat artikel lijkt mij niet meer en minder aan te geven dan MT beter helpt dan IR en papieren educatie.
Dat bewijst toch niet de superioriteit van MT boven zelf oefenen door de patient?
Want dat is toch de kern van veel manueel therapeutische claims (zie o.a. het Beroepscomptentieprofiel van de Manueel therapeut NVMT)?
2. Ik moet toegeven dat mijn definitie van fysiotherapie niet lid 2 artikel 29 Wet BIG (= deskundigheid fysiotherapeut op het gebied van de preventie) bevat.
3. Jouw stelling vind ik veel te smal.
Hoe vaak behandelen we niet succesvol zonder een relatie te weten met een al dan niet onderliggende stoornis?
En dan nog is het een -gewaagde- vraag of behandelen op stoornisniveau doelmatiger is dan op activiteitenniveau.
Ik zie namelijk ook mensen herstellen van stoornissen zonder tussenkomst van een fysiotherapeut.
Die herstellen door activiteiten weer op te pakken (want dat is hun dagelijks leven) en hebben nog nooit gehoord van ‘stoornis’.
Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.
september 6th, 2010 at 21:44
Beste Peter,
nadeel van (alleen) lezen van een abstract is de beperkte info die je krijgt. In het door mij aangehaalde artikel werden 2 groepen behandeld die beide een behandeling kregen bestaande uit:
Neck exercises prescribed in the educational pamphlet mainly involve active neck mobilization, isometric neck muscle contraction for stabilization, stretching of upper trapezius and scalene muscles and postural correction exercise. For the mobilization exercises, subjects were instructed to perform 10 repetitions of movement in flexion, extension, side flexion and rotation. For the isometric muscle contractions, subjects were instructed to sustain a contraction in flexion, extension, side flexion and rotation for 5 s and repeat this for 10 repetitions. For the stretching exercise, subjects were instructed to hold a stretched position for 5e8 s for 10 repetitions. All exercises were to be performed daily.
Het enige waarin de 2 groepen verschilde was dat 1 groep een thoracale manipulatie erbij kreeg:
Group A received TM including 8 sessions (2/week) of infrared radiation therapy (IRR) for 15 min over the painful site. TM (ante- rioreposterior approach in supine lying) (Gibbons and Tehan, 2000) was given and the level of TM was determined according to clinical assessment (which includes movement analysis and palpation) by an experienced physiotherapist who had post-grad- uate training in spinal manipulative therapy and with at least 5 years of clinical experience in the management of neck pain patients with manual procedures
Ik denk dat deze info niet in jou werkelijkheidsbeeld van een werkmodel voor de fysiotherapie past. Maar ik vind het een aanwijzing voor een extra effect die ontstaat door te werken op stoornis nivo. Je kunt toch niet met droge ogen ontkennen dat dit soort onderzoek het waard is om kennis van te nemen?
groet,
Edwin
PS
Ik verkondig nergens dat de fysiotherapie alleen op stoornis zou moeten aangrijpen. Maar wel dat het meer aandacht verdient dan in de afgelopen 15 jaar.
september 7th, 2010 at 01:42
Geachte collega’s
Een prachtige discussie. Lof voor Edwin dat hij dit zo durft aan te spreken. Toen ik 5 jaar geleden uit Duitsland in NL terugkwam werd ik bijna voor gek verklaard als ik zei dat mijn primaire behandeldoelen vaak pijnvermindering en mobiliteitsverbetering waren.
Hier mijn mening en hoe ik werk:
De meest effectieve prikkel om het bewegingsapparaat te beïnvloeden is -de naam zegt het al -beweging. De juiste belastingsprikkel vaak genoeg herhaald en juist genoeg gedoseerd heeft het juiste effect. De precies aangedane structuur hoef je niet eens te kennen.
De hele therapie staat en valt bij de kunde van de therapeut die in staat moet zijn de juiste prikkel uit een uitgebreide anamnese en een goed bewegingsonderzoek te destilleren. De effectiviteit van zulke oefentherapie is in RCT’s lastig te bewijzen omdat daar juist dezelfde prikkel aan een schijnbaar homogene patiëntengroep wordt toegediend. ( een groep met aspecifieke lage rugklachten bijvoorbeeld is niet homogeen)
Hands-off is principieel beter als hands-on. Door deze actieve “huiswerk”-therapie en gelijktijdige pijnvermindering verliest de patiënt zijn eventuele bewegingsangst en kweek je geen afhankelijkheid van de therapeut of zijn apparaten. Afhankelijk worden wenst namelijk geen enkele patiënt, dus is het een morele plicht dit zoveel mogelijk te vermijden. Actieve beweging kan veel frequenter en regelmatiger worden uitgevoerd als passieve mobilisaties of manipulaties. Denk hierbij aan slechts 1 makkelijk uit te voeren oefening 10 a 15 herhalingen 6 tot 8 keer per dag 7 dagen per week. De genezing gaat niet alleen sneller, de effecten zijn ook vaak groter dan bij passieve therapie van 2 a 3 x per week. Door constante geïnstrueerde monitoring van de patiënt zelf, is het gevaar van overdosering gering. Door voelbaar succes ontstaat eigenmotivatie. Het geleerde kan ook worden ingezet om recidieven te voorkomen. Alleen als de patiënt de benodigde kracht zelf niet kan opwekken kan het nodig zijn de patiënt met mobilisaties (zeer zelden manipulaties) tijdelijk te ondersteunen.
.
Alle mechanische prikkels zoals dagelijkse bewegingen of houdingen die schadelijk zouden kunnen zijn dienen uiteraard tijdelijk te worden vermeden, om het herstel niet onnodig te vertragen.
Andere passieve therapie zoals massage en fysische therapie is symptoombestrijding en lijkt te helpen als het in de tijd van toediening het lichaam de oorzaak van klacht zelf geneest. Hypertonie van spieren is een beschermingsreactie van het lichaam en heeft dus altijd een oorzaak. Los de oorzaak op en je hoeft niet of slechts maar een of 2 keer te masseren om de spier weer los en pijnvrij te krijgen (dus geen totaal taboe op massage maar ik doe wel lang met een flesje olie)
Ik probeer altijd op deze wijze primair de stoornis te behandelen met als secundair doel een eventueel verminderde participatie en beperkte activiteiten te verbeteren. Vaak zegt de patiënt ook simpelweg: “ik kan alles, ik doe alles, maar ik help me van die pijn af”. Als dit toch niet geheel lukt zijn mijn patiënten door de actieve therapie tenminste vaak hun bewegingsangst kwijt en hebben ze ervaren wat ze desondanks kunnen zonder iets te beschadigen. (Ik laat patiënten dus itt graded activity wel op de pijn letten.) Bij sterk aangedane structuren is lange therapie nodig om het lichaam de tijd te geven zich geleidelijk aan de prikkel aan te passen. Het lichaam kan dan zeer veel. Vergelijk het met ongetrainde die de wens uit een marathon te willen lopen. Deze zal hiervoor misschien ook wel een jaar moeten trainen. Indien de patiënt weet hoe hij zelf kan dooroefenen en ik er niets aan kan bijdragen stoppen we daarom de therapie. Vaak heb ik dan met de patiënt de hoop dat bij voldoende dooroefenen door remodeleren de functie in verloop van een half jaar tot een jaar toch nog verder verbeterd. (bijv. bij frozen shoulder, artrose e.d.).
Bij goede kwaliteit ben je je patiënten door het succes vaak heel snel kwijt, maar ze brengen zelf weer nieuwe. (de familie vrienden en kennissen) Er zullen altijd patiënten naar concurrenten gaan, doe je hands on gaan sommige liever naar actieve therapie zoals Mensendieck en Cesar, doe je hands off gaan er sommige liever naar passieve therapie zoals massage en chiropractie. Ik bekommer me alleen om mijn eigen kwaliteit en daaraan gekoppelde goede naam, dan komen ze na jaren van ineffectieve andere therapie, hands-on of hands-off, uiteindelijk toch bij mij uit.
Sorry, dat ik mijn pleidooi niet kort hebben kunnen houden.
Met vriendelijkste groeten, Koen Overdijk.
september 7th, 2010 at 08:28
Beste Edwin,
Citaat van jou:’Immers een fysiotherapeut behandeld altijd een stoornis’.
Excuses dat ik dit te strikt heb uitgelegd.
En wat dat bedoelde onderzoek betreft.
Je kunt toch niet zeggen dat instructie van huiswerkoefeningen op papier idem is als een normale fysiotherapiebehandeling(in dit geval oefentherapie)?
Als ik b.v. zie dat een patient te angstig is om effectief zelf een mobiliserende oefening uit te voeren, doe ik zelf aldaar een passieve beweging om te laten ervaren dat er zo geen schade ontstaat.
Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.
september 7th, 2010 at 08:54
Beste Peter,
goed geciteerd!
Het woordje ‘altijd’ staat er idd niet voor niks, bewust staat er niet ‘alleen’.
Je kritische noot over de interventie deel ik. Maar dat valt toch onder de generaliseerbaarheid van de gebruikte interventie?
Ik vind dat je nu voorbij gaat aan het statistisch significante en klinisch relevantie verschil in uitkomst tussen de 2 groepen. En at verschil ordt gemaakt door een mobilisatie van een stoornis…..
groet,
Edwin
september 7th, 2010 at 11:36
Beste Edwin,
Of mobilsierende technieken op stoornisniveau, waarbij de patient afhankelijk is van een therapeut (o.a. DAM en diverse manueel therapeutische technieken) kwalitatief superieur zijn boven zelf oefenen door de patient, staat voor mij nog steeds te bezien.
Nog fundamenteler via een gedachteexperiment.
Neem een forse dorsaalflexiebeperking in het BSG na een flinke periode van gipsimmobilisatie.
Daar is het causale verband stoornis-beperking van activiteiten/participatie duidelijk.
Wat valt er te zeggen van een patient die in zo’n geval niet naar de fysiotehrapeut gaat en via het oppakken van het gaan en andere activiteiten zelf zijn BSG weer volledig mobiliseert?
Is dat onmogelijk?
Levert dat een later herstelmoment op, gaat dat met nodloze pijn gepaard, of anderszins een slechter resultaat?
Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.
september 7th, 2010 at 12:26
Beste Peter,
interessant hoe je discussieert, je brengt steeds een ander argument naar voren die jouw visie ondersteunt. Je probeert minder de argumenten die door mij en andere worden aangedragen op z’n merites te beoordelen. Ik denk dat we elkaar al meerdere malen op deze wijze zijn tegengekomen. Het levert mij geen nieuwe inzichten op en wil het dan ook hierbij laten.
We komen elkaar vast nog vaker tegen 🙂
groet en goeds,
Edwin
PS
En natuurlijk kan een dorsaalflexie zoals jij beschrijft ‘vanzelf’ oplossen, net zo zeer als vele andere stoornissen die we behandelen. De truc is nu juist om die stoornissen te behandelen die door Moeder Natuur niet opgelost (in tijd en kwaliteit) worden.
september 7th, 2010 at 22:09
Samenvattend concludeer ik : behandel je de stoornis die verantwoordelijk is voor het acrtiviteiten/participatieprobleem van de patiënt los je alles op en sluit dit aan bij de hulpvraag van de patiënt, dan ben je goed bezig. Handsof of -on maakt daarbij niet uit. Wat principieel beter is of beter werkt is een andere discussie. Dus allemaal: zoek eerst DE passende stoornis!
Dit doe ik al sinds mijn opleiding het ICF heeft daar niets aan veranderd.
september 8th, 2010 at 08:18
Beste allen,
Ik probeer mij soms te laten verwonderen.
Het geheel bestaat uit delen.
Kennis van de delen staat hoog in aanzien, hoger naar mate de delen (nog)kleiner zijn.
Dat geldt ook voor vaardigheden op het niveau van delen.
Het oplossen van een klacht moet eerst plaatsvinden op het deelgebied.
Wonderlijk.
Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.
september 12th, 2010 at 09:44
Beste Koen,
prima samenvatting!
Wel hoort bij ‘zoek eerst DE passende stoornis’ het kunnen beantwoorden van 2 vragen:
– Hoe aannemelijk is het causaliteitsverband tussen de stoornis en hulpvraag?
– Hoe goed kunnen we dat verband meten?
Ik ben bezig met een vervolg bijdrage.
groet en goeds,
Edwin
september 13th, 2010 at 08:05
Tja Peter, goed geschreven denk ik. De delen moeten goed functioneren en geen belemmering voor de andere delen vormen om het geheel optimaal te laten functioneren! Dus een (essentieel) onderdeel van het geheel behandelen met zoveel mogelijk kennis en kunde van DAT onderdeel is inderdaad vaak prima voor de (manueel) therapeut weggelegd.
Groet,Michiel
september 13th, 2010 at 09:34
Beste heren,
Coform de WHO en wellicht overbodig om hier te vermelden.
Als meerdere metingen in de tijd t.a.v. verschillende componenten van de ICF correleren, wordt een causaal verband waarschijnlijker.
Zie dit principe o.a. uitgewerkt in de klinimetrie van Edwin.
Hier in deze blog gaat de discussie er niet over, doch er is volgens mij nog een vooronderstelling indien een causaal verband aangenomen wordt: eerst fysiotherapeutisch behandelen/aangrijpen op stoornisniveau is effectiever.
Ik ben benieuwd naar de volgende bijdrage van Edwin.
Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.
september 13th, 2010 at 22:31
Beste Edwin, waren dit echte vragen of weet je het antwoord zelf al wilde je dit in je vervolg schrijven? Hier mijn antwoord op je vragen:
1: Inventariseer de hulpvraag.
2: Doe je onderzoek en stel stoornissen vast. Mooi als de typische pijn geprovoceerd wordt. Typische Pijnprovocatietesten (geen palpatie van refered pain) zijn het meest betrouwbaar en reproduceerbaar.
3: Vertaal de hulpvraag naar een testbeweging of –functie die het meest provoceert.
4: Meet de ROM, de pijn in rust, tijdens en na deze beweging of -functie (in VAS) en kijk eventueel naar de bewegingskwaliteit ( of maak een videootje). Kijk naar grote Li/re verschillen.
5: Maak een werkhypothese (classificeer de patiënt) met bijpassende interventie
6: Doe de passende interventie op de gevonden- en voor de hulpvraag verantwoordelijk geachte stoornis (mobilisatie, ddf of specifieke oefening). (Indien de interventie in enige mate de TYPISHE pijn opwekt is de kans groot dat de juiste structuur getroffen wordt, de pijnreactie bepaald de juiste dosis)(behalve bij refered pain).
7: Test de beweging en functie nogmaals. Herhaal evt. een pijnprovocatietest. Meet de verschillen.
8a: Indien geen gemeten pos. verschil: verder onderzoeken en hypothese en interventie aanpassen. Verder met 2. of als bij 8b.
8b: Indien gering pos. verschil: patiënt zelf een paar dagen laten behandelen/oefenen en weer meten. Na controle van de juiste uitvoering toch geen verschil: verder onderzoeken en hypothese en interventie aanpassen. Verder behandelen van de onjuiste stoornissen zal ook na 30x keer niet leiden tot het gewenste resultaat.
8C: Indien direct of na een paar dagen duidelijk pos. verschil: bingo! maar verder (oefenen en behandelen)als bij gering verschil. Volgende keer weer 4. 5 kan dan worden overgeslagen.
9: Indien neg. verschil met typische klachtprovocatie: juiste structuur, maar te hoge dosis of verkeerde bewegingsrichting.
Bij elke of elke 2e zitting niet alleen vragen naar de verbetering van de functie of stoornis (flexie-elevatie) maar ook naar de verbetering van klacht in de hulpvraag. Deze horen beiden te verbeteren.
Hoe groter de gemeten verschillen en hoe chronischer en onverbeterlijker de patiënt voordien was, hoe waarschijnlijker dat de interventie en dus ook de stoornis er toe doet. Bij stomverbaasde patiënten is een placebo-effect onwaarschijnlijk. Bij alle anderen zal deze intensieve manier van klinisch redeneren en aandacht voor de juiste stoornis op zijn minst tot een positief ingestelde patiënt leiden, maar dit lijkt me niet ongewenst.
Indien het niet lukt, binnen enkele zittingen DE stoornis en/of werkzame interventie te traceren kan je altijd nog een optimale omgang met de beperkingen bespreken en eventuele overdreven bewegingsangst wegnemen. Graded exposure is ook mogelijk, maar dat is dus niet stoornis en oorzaak behandelen en niet zo mijn ding.
Een functie- of participatie- beperking kun je indien aanwezig natuurlijk met een PSK of een vragenlijst aan het begin en einde meten. Maar de vraag: hoeveel procent vindt u uw klachten(c.q.hulpvraag) in vergelijking met voor de start van de therapie verbetert? doet het volgens mij ook.
Is dit wat jij bedoelde?
groet,
Koen.
september 14th, 2010 at 00:01
ik snap niet helemaal waarom je niet weet of ‘fysiotherapie zin heeft gehad’ als je geen doelen op stoornisniveau meeneemt, laat staan dat je deze meet. Met het veronderstellen van causale relaties tussen functie, activiteiten en participatieniveau en het voorbij gaan aan de complexiteit en het dynamische karakter ervan wordt hier in mijn ogen een conceptuele denkfout gemaakt. Juist in het vertrekken vanuit handelingsniveau ligt de kracht van de fysiotherapeut. Daarbij is effectonderzoek zoals je aandraagt interessant, maar mechanismeloos. Ik denk namelijk dat de fundamentele evidentie voor de aannames achter bijvoorbeeld manuele therapie nog niet zo sterk zijn. De meerwaarde van ons vakgebied ligt niet in het vaststellen van een stoornis, dat is de medische diagnose en dus per definitie het domein van medici (hoe goed sommige collega’s zichzelf desondanks ook achten in lichamelijk onderzoek). Ik ben juist tevreden met de richting waarin de fysiotherapie zich nu ontwikkelt en vind dit verhaal dat je voornamelijk vanuit de manueel therapeutische hoek hoort helaas niet heel indrukwekkend.
hands on/off werken lijkt me niet echt een relevante discussie in deze.
september 14th, 2010 at 09:41
Beste Ruud,
Een discussie over wat voorbehouden aaan medici is, is zinloos gebleken.
Ik ben het met je eens dat wat betreft effectiviteit het fundament van de manuele therapie (als voorbeeld van een richting die het meest hangt aan stoornisgericht behandelen) nog flinter dun is terwijl het juist voor velen helemaal geen vraag is, zelfs ‘vloeken in de kerk’.
Het lijkt mij wel uiterst zinvol in het kader van begrijpen van een klacht (in casu diagnose) om deze in te kaderen conform de domeinbeschrijvingen van de ICF.
Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.
september 14th, 2010 at 10:37
beste Peter,
niet voorbehouden aan medici, maar de fysiotherapeut heeft daar in het multidisciplinair werken geen meerwaarde. Helemaal niet als je je als beroepsgroep een eigen jargon aanmeet gebaseerd op (nog) onbewezen aannames. Er moet zoveel mogelijk gevloekt worden in de kerk voor het volwassen worden en de positionering van het vak. Vooral binnen de eigen gelederen.
Ik wil ook niet voorbij gaan aan het belang van een medische diagnose in het klinisch redeneren en ben het daarom ook eens met de laatste opmerking. Ik denk echter dat de kracht van de fysiotherapie ligt in de analyse van het bewegend functioneren en dan vertrek je per definitie vanuit activiteitenniveau. Het constant willen reduceren van een hulpvraag naar functieniveau doet in mijn ogen geen recht aan de complexiteit van bewegen die ons vak juist leuk maakt.
september 14th, 2010 at 22:34
Beste Ruud, Beste Peter, je kunt vertrekken uit het activiteiten nivo als de patiënt dan een gestoorde activiteit noemt. (constante pijn in de nek, meer bij op de bank zitten?) Daarna zal je toch naar de oorzaak dus de stoornis moeten om het echt op te lossen, verondersteld dat de natuurlijke genezing niet lukt, je een vertraagd herstel wilt bespoedigen of een toenemend probleem wilt omkeren. Hierbij hoeft men niet per se een medische structuurdiagnose te stellen, daar kan je ook snel fout liggen. Wel communiceert het met artsen en specialisten een stuk gemakkelijker als men zaken bij de naam noemt en meer artsentaal spreekt. Als je vakkundig genoeg bent en geen diagnoses uit de lucht grijpt en dit ook bewijst door je probleemoplossend vermogen, als je hypothetische differentiaaldiagnoses bevestigd worden bij nader onderzoek, win je alleen maar aan respect. (Overigens ook als je je grenzen van je kunnen aangeeft.) Ik spreek uit ervaringen met samenwerking met een orthopedisch chirurg en een pijnanesthesist. Als je de structuur niet kan benoemen ook Ok. Slotklachten van de knie hoeft bijvoorbeeld geen meniscus te zijn. Het gaat ook niet om de structuur, als je maar weet hoe je DE stoornis kan oplossen. Daar helpt therapie op activiteiten nivo (gedoseerd belasten of een aangepast ontwijkend bewegingspatroon) niet veel beter als placebo of het advies in beweging te blijven. Iets wat wetenschappelijk steeds weer van de fysiotherapie aangetoond wordt. Dat maakt het moeilijk voor ons in deze barre tijden. Natuurlijk kan men niets anders doen als het op de school geleerde activiteiten nivo blijven hangen, als men de kennis voor een goed onderzoek en interpretatie hiervan niet heeft.
Ook waar is, dat schijnbare stoornissen blind behandelen zonder de relatie met de functie- en activiteitenbeperking te kennen boven een toevalstreffer geen meerwaarde heeft. Wat is hypomobiel, wat is hypermobiel en wat moet hoe effectief behandeld worden? Daar is de manuele therapie in het verleden volgens mij aardig de mist in gegaan en daarom is het inderdaad tot op heden vaak moeilijk de meerwaarde aan te tonen. Ik kon ook in de praktijk niet genoeg bewijzen vinden voor de werkzaamheid en heb daarom de manuele grotendeels de rug toegekeerd. De manuele is nu meer en meer op weg om patiënten te classificeren en daarmee op de goede weg.
Stoornisgericht behandelen vind ik het met gerichte oefentherapie -handsoff- vele malen mooier dan manueel. De onafhankelijkheid, zelfredzaamheid afbouw van bewegingsangst en irreële voorstellingen zijn daar ook beter als met -handsonn- Het heeft veel overeenkomsten met de principes van de sportfysiotherapie. Sporters bewijzen al lang wat men met gerichte en gedoseerde training kan bereiken. Wat voor sporters geldt, geldt voor mijn buurman van 80 ook, alleen op een ander niveau, maar die hoeft ook niet meer zo hard. Voor goede oefentherapie zijn geen apparaten nodig, thuis is effectiever want daar kan vaker geoefend worden.
Het ultieme doel van stoornisgericht behandelen is waar mogelijk ALLE van belang zijnde functies te normaliseren en zo ook ALLE (indien aanwezige)activiteiten- en participatie beperkingen genoemd in de hulpvraag op te lossen. Het grote plaatje moet men daarbij natuurlijk niet uit het oog verliezen en daar heeft de ICF voor de bewustwording hiervan zijn (beperkte) meerwaarde. Mijn patiënten vertellen meestal zelf dat ze weer begonnen zijn met.. omdat ze het gevoel hadden dat het wel weer zou gaan. Andere coach ik naar een verstandige terugkeer van hun activiteiten en participaties zodra de functies het weer toestaan.
Gegroet en veel succes verder, Koen.
september 15th, 2010 at 17:02
Beste Koen,
Ik ben het absoluut niet met je eens dat in een multidisciplinair verband een fysiotherapeut geen meerwaarde kan hebben indien hij bij de diagnostiek probeert ook op stoornisniveau een bijdrage te leveren.
Dan bedoel ik wel stoornissen die algemeen medisch geaccepteerd worden (ICF) en niet al wat onbewezen is met dito onbegrijpelijk jargon voor anderen dan fysiotherapeuten.
En wat stoornissen behandelen betreft(ik maak dus wat betreft het belang van stoornisniveau nadrukkelijk een onderscheid tussen diagnostiek en behandelen), zie ik een lijn dat hoe meer dat op atomair niveau geschiedt(sommige MT-technieken, DAM), hoe effectiever het zou zijn.
Zou dat inderdaad effectiever zijn voor de gehele fysiotherapie en daarmee ‘de kern van de fysiotherapie’?
Slechts voor bepaalde ziektebeelden of bij bepaalde herstelbelemmeringen?
Ik weet het nog niet.
Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.
september 15th, 2010 at 21:20
Beste Peter, ik begrijp je eerste punt niet ofwel niet waarover wij het zo oneens zouden zijn. Wel leuk als je het niet eens bent, want als iedereen het eens was, was het hier wel stil..
Bij het 2e punt probeer je door het naar het atomaire te trekken te provoceren, ik neem aan dat je dat niet zo serieus bedoelt. En ja, ik heb de indruk voor dat deel fysiotherapie waar ik me mee bezig houdt (rug- en nekklachten en hoofdpijn/migraine) DE stoornis in verreweg de meeste gevallen heel belangrijk is. Of het zou moeten zijn, dat door de opzet van mijn praktijk een bijzonder populatie naar mij toekomt. Ik denk dat DE stoornis zoeken, vinden en oplossen ook heel belangrijk is voor veel andere klachten van het bewegingsapparaat waarin je normaal een genezing nastreeft(de cure en niet de care dus)Ik kan het niet bewijzen. Dat zou kunnen als men eindelijk eens onze effectiviteit zou meten en de verschillen in aanpak daarbij vergelijkt( daarover een ander keer).
Voortdurende en autonome stress kan ook herstelbelemmerend werken, maar naast een dik vermoeden dat zoiets speelt voel ik mij daar niet capabel en geroepen daar iets mee te doen. OP tijd doorverwijzen of terugverwijzen dan dus. Echter moet men dat niet verwarren met de stress die de klacht en de pijn zelf veroorzaakt. ( ik wordt nog gestoord van die pijn)die is goed te reduceren door de klacht zelf te behandelen.
groet, Koen.
september 15th, 2010 at 23:36
beste Peter en Koen,
De woordkeuze voor ‘probeert een bijdrage te leveren’ benadrukt in principe wat ik probeerde duidelijk te maken. Natuurlijk kan een fysiotherapeut op stoornisniveau meedenken in het diagnostisch proces en hierin ook adviseren. Dit zal ook naar gelang de ervaring en vaardigheid van de therapeut goed worden gewaardeerd. Als je echter kijkt naar de diagnostische middelen dan is de fysiotherapeut daarin niet onderscheidend. Immers zijn de meeste klinische testen in de medische wetenschap reeds op waarde geschat en veelal te licht bevonden ivm superieure alternatieven of matig tot slechte psychometrische eigenschappen. Maar als fysiotherapeut moeten we wat. Het aanschaffen van bijvoorbeeld echografie door fysiotherapeuten is hier een exponent van, maar geen oplossing. Overigens ook geen probleem wat een oplossing behoeft in mijn ogen.
Het is volgens mij altijd waardevol om te realiseren vanuit welk verklaringsmodel je redeneert en wat hierin je aannames zijn.
groet Ruud
september 16th, 2010 at 08:04
Beste Koen,
Sorry, mijn begin van mijn vorige reactie sloeg op de bijdrage van collega Ruud van der Veen.
Beste Ruud,
Als ik regelmatig bezie wat de vaardigheden van een huisarts zijn (maar soms ook van een medisch specialist) op het gebied van vaststellen van een stoornis van het houdings- en bewegingsapparaat, dan durf ik de stelling aan dat die veel beter is bij fysiotherapeuten.
‘Blote handendiagnostiek’ is in ieder geval veel goedkoper en zonder bijwerkingen.
Volgens mij zijn er in veel gevallen geen (superieure) alternatieven om een stoornis vast te stellen.
Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.
september 16th, 2010 at 13:40
Beste Peter,
Zou je specifieke voorbeelden kunnen noemen waarin de arts puur voor een diagnose op stoornisniveau primair naar de fysiotherapeut zou moeten sturen?
De oorzaak dat de arts of specialist er niet altijd even bekwaam in is lijkt mij de noodzaak er van in hun vak.
september 16th, 2010 at 13:43
en blote handendiagnostiek is misschien goedkoper, maar ga niet voorbij aan de maatschappelijke gevolgen van jarenlang zorgshoppen en de medicaliserende werking van 5 verschillende verklaringen en bevindingen op stoornisniveau van 5 verschillende therapeuten. Dus op het vlak van bijwerkingen ben ik het niet geheel eens.
groet Ruud.
september 17th, 2010 at 07:22
Beste Ruud,
Dat sommige collega’s wel erg ruim omgaan met het begrip ‘stoornis’ op diagnostisch niveau, wil niet zeggen dat je daarom het gehele principe over boord moet gooien.
Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.
september 17th, 2010 at 17:57
beste Peter,
Toch is dit een fenomeen wat je veel ziet in de praktijk. Ook bij somatisch onverklaarbare klachten wordt er toch geprobeerd te reduceren naar stoornisniveau, vanwege het niet kunnen denken buiten een biomedisch verklaringsmodel.
Overboord gooien niet, zoals eerder gezegd moeten we als fysiotherapeut wat. We kunnen ook niet elke patient doorsturen. Maar ik wil alleen maar aangeven dat de kracht van de fysiotherapie hier niet ligt, zowel op diagnostiek als op behandelniveau niet.
groet Ruud
september 17th, 2010 at 22:12
Beste Ruud, dat is jouw mening. Wat zijn somatisch onverklaarbare klachten? Wie definieert dit? Volgens mij is diegene die dit vaak vaststelt bij zijn patiënten geen goede onderzoeker. Mijn ervaring is dat de patiënten meestal zelf heel goed kunnen vaststellen of hun klacht somatisch fysisch benaderbaar is. DTF heeft daar niets aan veranderd. Onze taak als FYSIO-therapeut van het bewegingsapparaat is het middels deze fysische ingang te proberen het geheel van somatische en psychische componenten van een klacht behandelen. Bij mensen waar de psychische component de hoofdrol speelt en deze fysische stoornis gerichte benaderingswijze niet(voldoende) werkt kan een psychische benadering tevens of eerst nodig zijn. Maar eigenlijk behoort dat niet tot ons domein. De psychosomatische fysiotherapeuten bewegen zich -met alle respect- bewust in een randgebied.
Zijn A-specifieke lage rugklachten voor jou onverklaarbare somatisch, misschien door het feit dat er geen structuur voor de pijn en bew. beperking is aangetoond of kan worden aangetoond met een MRI of röntgen? In principe kunnen we sommigen klachten zelfs beter diagnosticeren als menig arts, en daar ben ik het met Peter eens, omdat wij een onderzoek hebben wat de meeste artsen niet of nauwelijks beheersen: het bewegingsonderzoek. We zijn toch de specialist in bewegen? Met een bewegingsonderzoek kun je dus stoornissen vinden en als je goed bent ook DE stoornis. Het is dus geen beperkte blik, het is een zoeken naar DE oorzaak, zonder het belang van het grote plaatje patiënt met activiteiten/participatie en psyche uit het oog te verliezen.
Bij weinig kennis en kunde en niet verder (kunnen) zoeken als op activiteiten niveau, komen veel klachten al snel in een vergaarbak: aspecifiek, onverklaarbaar/psycho-somatisch, chronisch pijnsyndroom, herstelbelemmering door gele vlaggen enzovoort. De therapie (volgens de richtlijn) is dan net zo a-specifiek en daarom weinig werkzaam. Deze patiënten gaan net zo goed shoppen. En inderdaad, bij die patiënten die door te weinig kunde onjuiste stoornis- of structuurdiagnoses krijgen, die vervolgens niet worden verholpen zie je hetzelfde effect.
september 17th, 2010 at 23:54
beste Peter,
ik denk dat we kunnen concluderen dat we een compleet verschillende visie over fysiotherapie hebben.
groet Ruud.
september 17th, 2010 at 23:55
excuses, dit bericht was gericht aan Koen.
september 18th, 2010 at 00:20
Beste Ruud, ja dat denk ik ook. Als je dan maar de juiste patiëntenpopulatie aantrekt die (zeer)tevreden is met jouw visie, aanpak en resultaten is daar niets mis mee. Als door je resultaten de cure-patiënten stoppen met shoppen en ook niet afhankelijk van je zijn voor de rest van hun leven, ben je volgens mij een goede fysiotherapeut. Veel succes verder.
september 21st, 2010 at 16:37
Beste Koen en Ruud,
Als we niet uitkijken schaden we ons beroep door veel te veel verschillende visies en ‘geloven’ te accepteren.
Wat mij betreft kunnen we niet genoeg discussieren over de vermeende grondslagen van ons beroep, in de verwachting dat dit als resultaat een beter fundament oplevert.
‘Als allerlei verschillende visies evenveel waard zijn, staat dat gelijk aan ieder niets waard.’
Met collegiale groeten en tot ziens bij de vervolgdiscussie,
Peter van der Salm.
september 24th, 2010 at 17:45
Beste Peter en alle anderen,
Ik krijg een deja vu gevoel als ik deze thread lees. Ik ondersteun hetgeen Edwin stelt is zijn bovenste boodschap, nl dat tegenwoordig de fysiotherapie te veel aandacht besteed aan particpatie en activiteiten niveau, terwijl het functieniveau vaak niet eens meer onderzocht wordt.
Peter, je stelt in je laatste schrijven dat als we te veel verschillende visies en geloven accepteren we de fysiotherapie zullen schaden. Ik neem aan dat je hiermee doelt op de verschillende stromingen in de manuele therapie? Wat mij juist opvalt is dat de verschillende ideeen en opvattingen over manuele therapie vooral de laatste jaren meer en meer samenkomen, daar er een duidelijke verwetenschappelijking in de fysio en manuele therapie plaatsvindt. In wetenschappelijke artikelen over manuele therapie lees ik nimmer over visies of geloven….. Amen.
Groet, Ben Vaes
oktober 7th, 2010 at 08:20
Beste Ben,
Een beetje lastig omdat er al weer een vervolg van collega Edwin de Raaij is op deze blog, maar alla.
Deze discussie is op onderdelen inderdaad al eens eerder gevoerd en mijn vragen zullen ook jou wel bekend voorkomen.
Ik begrijp dat jij vanuit je positie als manueel therapeut (om dat containerbegrip toch maar te gebruiken) het betoog van Edwin de Raaij ondersteunt omdat dat nu juist voor de manuele therapie een uiterst vanzelfsprekend (maar even onbewezen) fundament is.
Voor de MT geldt daar bovenop nog dat zij veronderstelt dat de passief uitgevoerde handelingen op stoonisniveau niet alleen noodzakelijk voorwaardelijk zijn, maar ook nog eens superieur.
Mijn opmerking over die verschillen ‘geloven’ in ons vak betrof niet alleen de MT.
Je hebt gelijk dat binnen die laatste sector inderdaad steeds meer samenkomt, zelfs met ‘fysiotherapie’.
Kijk maar naar de inhoud van de laatste NVMT-congressen (wat overigens ook weer het nodige gemopper oplevert).
Manuele therapie zou volgens mij niet moeten bestaan, laten we het gewoon Fysiotherapie noemen.
En nu word ik ge-excommuniceerd 🙂
Met collegiale groeten,
Peter van der Salm.
december 3rd, 2010 at 12:03
Ik zou weleens evidence willen vinden over een mogelijke relatie tussen (nek)slijtage en manipulaties. Als ik even op zakelijk oogpunt mag meepraten: een manipulatie is zo gepiept. M.a.w. goed geld verdienen. En ik maar zwoegen met mijn series tellen, afstemmen, herhalen, afwisselen, corrigeren, etc. dat weegt toch alleen al qua tijdsinvestering niet tegen elkaar op?